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Adresse : B.P. 41205
29000 QUIMPER
tél. 09 70 40 31 36

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VOTRE SITUATION FAMILIALE

Vous êtes * Saisissez votre situation familiale

Avez-vous des enfants à charge *

 Oui Non

Nombre d'enfants à charge * Veuillez préciser le nombre de vos enfants

Age des enfants * Indiquez l'age de votre ou vos enfants.

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 13 14 15 16
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Nombre de personnes dans le foyer  Veuillez préciser le nombre de personnes dans le foyer

VOTRE SITUATION IMMOBILIERE

Vous êtes  *

 Propriétaire Locataire Hébergé par la famille Logement de fonction

Depuis  Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Nombre de biens immobiliers *

Valeur actuelle estimée * Veuillez saisir la valeur actuelle estimée (uniquement des chiffres sans espace, ni virgule)

Loyer (€/mois) * Veuillez saisir le loyer mensuel sans les charges, uniquement des chiffres (sans espace ni virgule)

Avez-vous un coemprunteur *

 OUI NON
VOS REVENUS MENSUELS

Votre salaire mensuel net * Saisissez votre salaire net mensuel sans espace ni virgule, 0 si nul

Le salaire mensuel net du coemprunteur * Saisissez le salaire net mensuel sans espace ni virgule, 0 si nul

Allocations familiales * Saisissez le montant sans espace ni virgule, 0 si nul

Allocations logement * Saisissez le montant sans espace ni virgule, 0 si nul

Revenus fonciers (non pondérés) * Saisissez le montant sans espace ni virgule, 0 si nul

Pension alimentaire perçue * Saisissez le montant sans espace ni virgule, 0 si nul

Autres : * Indiquez la totalité des autres revenus sans espace ni virgule, 0 si nul

Précisez la nature des autres revenus 

Civilité * Merci de choisir un element.

 Monsieur Madame Mademoiselle

Nom * Indiquez votre nom

Prénom * Indiquez votre prénom

Nom de jeune fille * Indiquez votre nom de naissance

Adresse * Indiquez votre adresse postale.

Code Postal * Indiquez le code Postal.

Ville * Indiquez la ville.

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Téléphone * Veuillez saisir votre numéro de téléphone(10 chiffres commençant par 0 et sans espace), de la forme 0XXXXXXXXX

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 Matin Midi Après-midi Soirée

Email * Veuillez saisir votre email, de la forme adresse@domaine.com

Coemprunteur * Merci de choisir un element.

 Monsieur Madame Mademoiselle

Nom * Indiquez le nom de votre coemprunteur

Prénom * Indiquez le prénom de votre coemprunteur

Nom de jeune fille * Indiquez le nom de naissance de votre coemprunteur

VOS INFORMATIONS DE NAISSANCE

Date de naissance *

Pays de naissance  Indiquez votre pays de naissance

Code Postal  Indiquez le code Postal.

Ville * Indiquez la ville.

Date de naissance du coemprunteur * Indiquez la date de naissance de votre coemprunteur

Pays de naissance du coemprunteur  Indiquez le pays de naissance de votre coemprunteur

Code Postal  Indiquez le code Postal.

Ville * Indiquez la ville de naissance de votre coemprunteur

VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE

Votre profession * Indiquez votre profession

Type de contrat *

Précisez *

Depuis quand * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Jusque quand * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Jusque quand * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Date prévue de votre reprise d'activité * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Profession du coemprunteur * Indiquez votre profession

Type de contrat *

Précisez *

Depuis quand * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Jusque quand * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Jusque quand * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

Date prévue de la reprise d'activité * Indiquez la date au format jj/mm/aaaa

VOS CREDITS EN COURS

Avez-vous un ou plusieurs crédits immobiliers en cours ? *
 Oui Non

Montant restant à rembourser * Indiquez le montant restant à rembourser pour l'ensemble des crédits immobiliers à racheter (sans espace ni virgule)

Montant des mensualités * Indiquez le total des mensualités de vos crédits immobiliers à racheter (sans espace ni virgule)

Avez-vous un ou plusieurs crédits revolving en cours ? *

 Oui Non

Montant restant à rembourser * Indiquez le montant restant à rembourser pour l'ensemble des crédits revolving à racheter (sans espace ni virgule)

Montant des mensualités * Indiquez le total des mensualités de vos crédits revolving à racheter (sans espace ni virgule)

Avez-vous un ou plusieurs crédits conso en cours ? *

 Oui Non

Montant restant à rembourser * Indiquez le montant restant à rembourser pour l'ensemble des crédits conso à racheter (sans espace ni virgule)

Montant des mensualités  * Indiquez le total des mensualités de vos crédits conso à racheter (sans espace ni virgule)

COMPLEMENT 

 Dettes diverses Découvert Besoin de trésorerie Financement de travaux

Montant des dettes diverses  Indiquez le montant total sans espace ni virgule

Montant du découvert  Indiquez le montant total sans espace ni virgule

Montant du besoin de trésorerie   Indiquez le montant total sans espace ni virgule

Montant du financement de travaux  Indiquez le montant total sans espace ni virgule

Faîtes-vous l'objet de 

 Fichage BDF Avis à Tiers Détenteur Plan de surendettement Restructuration

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Combien de fichages avez-vous ? * Indiquez le nombre total de vos fichages

Restructuration depuis * Indiquez la date de votre dernière restructuration de crédits au format jj/mm/aaaa

VOS INFORMATIONS BANCAIRES

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Nom de votre Banque * Indiquez le nom de votre banque actuelle

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